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Refluxo Gastroesofágico: quando a cirurgia é a solução?

Refluxo Gastroesofágico: quando a cirurgia é a solução? | Por Prof Luiz Carneiro CRM 22761 | Diretor do serviço de transplante e cirurgia do fígado do hospital das clínicas da faculdade de medicina da USP.
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O refluxo gastroesofágico ou DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) não é um problema incomum, porque pode atingir cerca de 20% da população mundial. Ele se caracteriza pelo refluxo do conteúdo do estômago que retorna ao esôfago e as vezes até a boca. Esse refluxo pode acontecer por vários motivos: como por exemplo o mau funcionamento estrutural do esôfago (esfíncter, tônus, hiato esofágico, entre outros), maus hábitos alimentares, estar acima do peso, maus hábitos de saúde, entre outros.

Para algumas pessoas essa condição é um pouco mais grave exigindo tratamentos mais complexos, como no caso de uma cirurgia. Alertando que o tratamento da doença do refluxo gastro esofágico, depende de equipe multidisciplinar e sempre da vontade do paciente em seguir com os tratamentos clínicos. Mas você sabe em quais situações esse procedimento é indicado pelo especialista?

Neste artigo vamos responder a essa pergunta para que você compreenda quando a mudança de hábitos e os medicamentos são suficientes e para quais casos é necessário realizar essa intervenção. Continue lendo.

Tratamento do refluxo gastroesofágico ou DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)

O refluxo gastroesofágico é um problema que precisa ser tratado por causa das complicações que ele pode trazer. O conteúdo estomacal, composto pelos alimentos e o suco gástrico, quando retorna pelo esôfago pode causar lesões nessa estrutura.

Isso acontece porque os tecidos que a compõem não são apropriados para terem contato com os ácidos do estômago. Com o tempo, então, desenvolvem-se úlceras que podem evoluir para perfuração ou até um câncer. Isso também acontece com as paredes estomacais que, mesmo tendo uma proteção natural contra essas substâncias, podem acabar sendo feridas por elas.

Por isso essa condição exige tratamento e, a seguir, listamos aqueles recomendados pelos médicos. Principais tratamentos e recomendações médicas para o refluxo gastro esofágico, lembrando ser um problema com terapia multidisciplinar:

Mudança de hábitos (ou tratamento não farmacológico)

Quando um paciente é diagnosticado com refluxo gastroesofágico a primeira medida adotada pelo especialista é recomendar uma reeducação alimentar e a mudança de hábitos. É preciso evitar os alimentos que estimulam a abertura da válvula esofágica, como o café, refrigerante, chocolate e chá preto.

Além disso, também é importante reduzir o consumo de alimentos ácidos, a quantidade de alimento ingerido em uma refeição, evitar o tabaco e as bebidas alcoólicas, além do hábito de deitar-se com estômago cheio; evitar liquido junto com as refeições, elevar a cabeceira da cama em 30 a 45 graus, evitar ficar muito tempo sem se alimentar, ou seja, a cada 2 a 3 horas se alimentar.

Importante seguimento nutricional com nutricionista. Além da mudança do hábito alimentar, é muito importante o paciente seguir a mudança no estilo de vida, ou seja, a pratica de atividade física, redução do peso corporal e cintura abdominal.

O TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO PRODUZ RESULTADOS NA DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE):

  • OBESIDADE - O Índice de Massa Corpórea (IMC) > 25 é fator de risco para DRGE. A obesidade predispõe ao refluxo gastroesofágico, e a perda de peso produz melhora do refluxo pós-prandial e reduz o tempo de pH < 4.
  • TABAGISMO - O tabagismo é fator de risco para DRGE e para sintomas de refluxo. O tabagismo está associado a DRGE5.
  • ÁLCOOL - A ingestão alcoólica é fator de risco para DRGE. O consumo frequente de álcool é fator de risco para sintomas de refluxo e DRGE.
  • CAFÉ - O consumo de café está associado a DRGE.
  • DIETA - O consumo de doces e pão branco está associado a sintomas de refluxo. A ingestão de proteínas e alimentos doces está associada à DRGE erosiva.
  • POSTURA - Trabalhar em posição inclinada é fator de risco para DRGE não erosiva. Os episódios de DRGE são desencadeados pela postura.
  • ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DA CAMA - Dormir com apoio em forma de cunha é associado à exposição ácida menor do que na posição horizontal. A elevação da cabeceira da cama (28 cm) reduz o número de episódios de refluxo e o tempo de pH < 5.
  • ALIMENTAÇÃO NOTURNA - A alimentação noturna, quanto mais tardia, produz maior índice de refluxo, principalmente em obesos e com DRGE erosiva. Pequeno espaço entre jantar e deitar está associado a aumento do risco de DRGE.
  • EXERCÍCIO FÍSICO - Atividade física parece ter efeito protetor com relação à DRGE.
  • ESTRESSE E FADIGA - Os episódios de DRGE são desencadeados pelo estresse e fadiga.

Apesar da obesidade (IMC > 25), do tabagismo, do consumo de álcool, café, doces, proteínas, de excesso alimentar, de postura inclinada, do estresse e da fadiga estarem associados à DRGE, não há informação consistente definindo que a resolução desses fatores é seguida de resolução ou melhora da DRGE. No entanto, a elevação da cabeceira da cama e a alimentação noturna seguida do deitar-se mais tardio são medidas que reduzem a exposição ácida esofágica.

Medicamentos

Para os casos em que a mudança de hábitos não funciona, são recomendados medicamentos (como, os inibidores de bomba de prótons - IBP, bloqueadores da acidez gástrica, estimuladores do esvaziamento gástrico, entre outros) que ajudam a fazer o controle mecânico e funcional do esofágico. Essa medida também pode ser adotada conjuntamente com a mudança de hábitos para potencializar os resultados.

O tratamento medicamentoso pode ser de fundamental importância na avaliação clínica e de melhora do refluxo gastro esofágico, sendo um importante fator preditor em relação a avaliação do paciente quanto as mudanças do hábito de vida e em relação ao sucesso em uma eventual indicação de cirurgia. A medicação, quando indicada, pode ser mantido por toda a vida, porque quando há mau funcionamento estrutural fisiologia e mecânica do esôfago, o refluxo não se cura somente com remédios. Sendo assim, é preciso esse suporte extra para que consiga cumprir as suas funções adequadamente.

A presença de migração permanente da junção esofagogástrica e o tamanho da hérnia hiatal (> 2 cm) são fatores de pior prognóstico para a DRGE. A presença de hérnia hiatal requer doses maiores de IBP.

Cirurgia

A indicação de cirurgia do refluxo gastro esofágico, a cada dia vem sendo mais questionada. Importante avaliação do estilo de vida e resposta aos medicamentos quanto a mudança de hábitos e os medicamentos não surtem efeitos. Ou seja, existem trabalhos que alertam que a melhora dos sintomas com a mudança de hábito de vida e medicamentoso são fundamentais para a expressivo sucesso com a indicação de cirurgia do refluxo gastro esofágico.

A cirurgia laparoscópica eleva a qualidade de vida de pacientes cujos sintomas se encontram adequadamente controlados com IBP (inibidores de bomba de prótons).

A indicação da cirurgia para correção da DRGE, estão presentes na Hérnia de hiato volumosas maiores de 3 – 5 cm, associadas com DRGE erosiva, esofagite grave e esôfago de Barrett. O tamanho da hérnia hiatal, pressões baixas do esfíncter inferior do esôfago, exposição ácida esofágica e número de episódios de refluxo estão associados à gravidade da esofagite.

Pacientes com hérnia hiatal têm elevada incidência de refluxo patológico, independente da baixa pressão do esfíncter inferior do esôfago. Pacientes com refluxo patológico têm falha de propulsão esofágica e/ou defeito mecânico do cárdia associada à hérnia hiatal.

A hérnia de hiato é fator de risco para a DRGE erosiva. A hérnia de hiato > 3 cm é de risco para DRGE erosiva e esôfago de Barrett. Hérnias hiatais > 2 cm estão associadas ao esôfago de Barrett e à DRGE erosiva. A presença de hérnia hiatal está associada à esofagite mais grave e predispõe os pacientes com DRGE não erosiva a alterações histológicas mais graves.

Como funciona a laparoscopia

Atualmente a técnica empregada na laparoscopia evoluiu e tornou esse tratamento pouco invasivo. Hoje não é necessário fazer cortes no abdômen para reconstrução da válvula, porque pequenos furos são suficientes para que o especialista realize a cirurgia.

Pequenas aberturas são feitas para a introdução dos equipamentos necessários. A visualização das imagens é feita por meio de câmera, desse modo, o cirurgião acompanha as imagens por um monitor e consegue realizar as intervenções dessa forma.

Por ser um tratamento menos invasivo e pouco agressivo a laparoscopia permite uma recuperação mais rápida do paciente. De toda forma, é necessário a aplicação de anestesia geral, então, o paciente precisa ficar pelo menos um ou dois dias internado no hospital.

Ainda assim, a laparoscopia é um procedimento seguro e eficaz para o tratamento do refluxo gastroesofágico quando outras medidas não surtiram efeito. O importante é consultar-se com um bom profissional e tratar essa condição, evitando que ela evolua para quadros mais graves.

A fundoplicatura laparoscópica à Nissen é igualmente efetiva em pacientes com DRGE e hérnia paraesofágica. O resultado da fundoplicatura laparoscópica é adequado, inclusive na hérnia paraesofágica. Hérnias hiatais associadas à DRGE, sobretudo > 2 cm e fixas, devem ser tratadas cirurgicamente.

A fundoplicatura à Nissen tem bons resultados em pacientes com motilidade esofágica normal e a Toupet, em pacientes com dismotilidade do esôfago. Não há diferença nos sintomas pós-operatórios em pacientes com ou sem dismotilidade esofágica submetidos à fundoplicatura (Nissen ou Toupet). A dismotilidade pré-operatória reflete doença mais grave, não afeta aos desfechos pós-operatórios, não melhora com a fundoplicatura e pode ocorrer em decorrência da cirurgia.

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Prof. Dr. Luiz Carneiro
Prof. Dr. Luiz Carneiro CRM: 22.761/SP, diretor do Serviço de Transplante e Cirurgia do Fígado do Hospital das Clínicas, professor da FMUSP e chefe do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP.

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  1. Dr, bom dia! Excelente explicações. Gostaria de saber quando a cirurgia de refluxo por laparo não funciona é aconselhável refazer?

    1. Olá, Glauber. Isso depende de cada caso. Infelizmente, é difícil responder essa questão sem analisar o seu quadro clinico e ter um acompanhamento médico. Sendo assim, o mais ideal é consultar com o médico que indicou a cirurgia para que possa ser verificado quais as próximas soluções. Espero ter ajudado e obrigado por me acompanhar.

        1. Olá, Cris. Acredito que só é possível após a indicação do seu médico do SUS para realizar a cirurgia. Porém, o ideal é marcar uma consulta e verificar essa situação. Espero ter ajudado e obrigado por me acompanhar!

          1. Agradeço o esclarecimento aos colegas que para mim está sendo muito útil.Mesmo porque precisava saber se essa cirurgia seria possível ser coberta pelo SuS.Obrigada Dr

          2. Boa noite Dr.! Com quanto tempo de tratamento de Esofagite erosiva e gastrite é aconselhado partir para cirurgia. Estou tratando a 2 meses. Continuo com muito incômodo. Minha vida mudou.

          3. Olá, Celene. Essa questão varia muito de caso para caso, de acordo com a evolução do problema, etc. O ideal é conversar com o médico que lhe acompanha e esclarecer essa dúvida, pois é o profissional que possui maior conhecimento no seu quadro-clínico.

            Espero ter ajudado e obrigado por me acompanhar! Se possível, me siga no Facebook para receber meu conteúdo em primeira mão: https://www.facebook.com/profluizcarneiro/

          1. Olá, Fátima. Na maioria dos casos, a cirurgia do refluxo tente a curar o paciente. Porém, varia muito.

          2. Boa noite,sinto muitas dores,mesmo melhorando minha alimentação,tomado os medicamentos sinto muito refluxo,azia,queimação e dores peito e costas. A hérnia é "leve e não erosiva"porem já venho com essas dores a 4anos porem tem 1ano que foi diagnósticada com isso.
            Seria bom eu fazer a cirurgia?

          3. Olá, Carina. Neste caso, para eu responder essa questão de forma objetiva, necessitaria de todos os exames em mãos, além de acompanhamento médico. O ideal seria retornar ao seu médico e esclarecer essa questão.

            Espero que ajude e agradeço pelo comentário!

  2. Olá, fiz todos os exames, manometria, phmetria e endoscopia, tenho sintomas há dois anos com piora há 1 ano (quando comecei a trabalhar em duas instituições), o resultado da endoscopia foi esofagite erosiva distal Grau 1 de Savary-Miller + hérnia de hiato + pangastrite endoscopica enantematica leve, na phmetria resultou em refluxo gástrico esofágico patológico com predomínio da posição supina e na manometria deu hipotonia do esficter inferior do esofago e PRM em repouso com pressão de 9,6 mmHg, nunca fiz tratamento medicamento, neste caso é indicação de cirurgia ou devo primeiro optar pelo clínico? Outra questão, com mudanças de hábito a hérnia volta ao normal?

    1. Olá, Hugo. Primeiro, é mais seguro seguir as recomendações do médico que lhe acompanha, ele poderá dizer qual o mais indicado. A hérnia de hiato costuma responder bem ao tratamento clínico, apenas em casos mais graves é recomendado a cirurgia, porém, varia de caso para caso. Espero ter ajudado e obrigado por me acompanhar.

    1. Olá, Amanda. Nem todo DRGE possui fatores de riscos, porém, depende de cada caso. A endoscopia é o exame mais indicado para identificar quais as complicações dessa doença. Desse modo, o que eu recomendo é procurar um médico de confiança que possui um maior conhecimento sobre o histórico do paciente e analisar todas essas questões.
      Eu tenho um post que aborda as possíveis complicações do DRGE e pode te ajudar a entender mais sobre o assunto, acesse o link: https://profluizcarneiro.com.br/refluxo-gastroesofagico-o-que-causa-e-quais-os-sintomas/
      Espero ter ajudado e obrigado por me acompanhar!

  3. bom dia !
    tenho refluxo desde de infância , e tenho asma grave associada também com o quadro de refluxo, fui indicada a cirurgia para corrigir hérnia de hiato,
    Quais são as chances de melhoras no quadro de melhora da parte respiratória?
    Realmente é eficaz ?

    1. Olá, Cristiane. Bom dia. Para responder essa questão, eu precisaria de todos os seus exames em mãos e acompanhamento médico, pois cada caso é um caso. O que eu posso indicar é que você retorne ao médico que lhe indicou a cirurgia e esclareça essa dúvida com ele, já que é o profissional que possui maior conhecimento sobre o seu quadro clínico.

      Agradeço pelo comentário. Se possível, me siga no Facebook para receber meu conteúdo em primeira mão: https://www.facebook.com/profluizcarneiro/

  4. Dr possuo refluxo gástrico distal grau leve minha phmetria indicou que eu tenho refluxo 1 hr e meia por dia minha médica ficou em dúvida se devo fazer cirurgia ou não é me mandou para um especialista um gastro cirurgião minha endoscopia deu pangastriste porém deu grau leve. Gostaria de saber se mesmo sendo leve a indicação cirúrgica ainda é necessária!?

    1. Olá, Wesley. O refluxo pode gerar alguma irritação nas vias respiratórias, porém, cada caso é um caso. Sendo assim, é necessário recorrer ao médico para avaliar essa questão e descobrir se esse sintoma é decorrente do refluxo ou não.

      De qualquer forma, tenho um post sobre os sintomas do refluxo e pode te ajudar nessa questão, acesse o link: https://profluizcarneiro.com.br/refluxo-gastroesofagico-o-que-causa-e-quais-os-sintomas/

      Espero ter ajudado e obrigado por me acompanhar!

  5. Bom dia ! Tenho um bebê de 1 ano e 5 meses diagnosticado com refluxo oculto severo, ele tomou label por dois meses e motilium que irá tomar por um ano, só que que nesse período de dois meses de tratamento ele começou ter soluços, coisa que ele não tinha, no caso dele o peso e o desenvolvimento não estão sendo comprometidos pois se alimenta muito bem, mas a noite tem crises nervosas. Gostaria de saber se deve procurar novamente os médicos por causa desses soluços e irritação durante o sono ou devo continuar só com o motilium ? Desde já agradeço sua atenção .

  6. Olá Dr. Tenho esôfago de Barret e indicação para cirurgia. Acontece que tenho muito medo de fazer essa cirurgia pois muitos dizem que quem faz costuma passar muito mal qdo vai comer qualquer coisa sólida. Me sinto bem tomando o ezomeprazol mas também tenho medo de tomar esse medicamento por muito tempo pois já ouvi dizer que o uso contínuo causa demência na velhice. Vou fazer 60 anos esse ano. O senhor acha que devo continuar com o prazo ou fazer a cirurgia? Obrigada pela atenção

    1. Olá, Nilza. É muito difícil responder essa questão sem ter os exames em mãos, acompanhamento médico e um conhecimento a fundo sobre o seu histórico. O ideal é manter um acompanhamento com o médico que lhe acompanha e esclarecer todas essas questões com ele, ou então, procurar uma segunda opinião junto com todos os seus exames.

      De qualquer forma, o Dr. Fabio Atui fez duas postagens muito boas sobre o omeprazol, acesse o link: http://www.fabioatui.com.br/?s=omeprazol

      Espero que ajude e obrigado por me acompanhar!

      1. Olá doutor minha tem refluxo esofágico desde quando nasceu ele tem problema neurológico o médico gastrologista falou k remédio não faz mais efeito por causa do problema neurológico hoje ela tem 4 anos e quando ataca o estômago ela chega grita com azia ela já tomou losec mups domperidona Label e nada de sarar aí médico disse para fazer cirurgia mas não queríamos isso ok o Dr acha ok a gente pode fazer

        1. Olá, Suzamara. Infelizmente não tenho como responder essa questão sem ter os exames em mãos e acompanhamento médico para investigar a fundo o caso. O ideal seria procurar uma segunda opinião que lhe deixe mais confiante e levar junto todos os exames.

          Espero que ajude e obrigado por me acompanhar! Se possível, me siga no Facebook para receber meu conteúdo em primeira mão: https://www.facebook.com/profluizcarneiro/

          1. O Dr atende por convênio?
            Meu marido precisa de muita ajuda urgente. Temos convênio Sul América prod 598 básico enfermaria empresarial.

    2. Oi boa noite , tenho gastrite enantematica antral moderada , esofagite grau A de Los Angeles , e hérnia de hiato volumosa , mas não quer me operar por caso do meu peso , diz que tenho que emagrecer , essa cirurgia só pode para pessoas magras estou sofrendo muito

      1. Olá, Valquíria. O ideal seria esclarecer essa questão com o médico que lhe acompanha, pois é o profissional que possui maior conhecimento sobre o caso e poderá propor uma forma de tratamento adequada.

        Se possível, me siga no Facebook para receber meu conteúdo em primeira mão: https://www.facebook.com/profluizcarneiro/

    1. Olá doutor!
      Há quatro anos fui diagnosticada com refluxo nao erosivo e gastrite enatematosa moderada, ja tomei muitos remedios bons, mas devido ao preço fiquei com o omeprazol.
      Estou com muita prisão de ventre por conta dele e demência.
      Não posso ficar um dia sem o omeprazol pois sinto muita azia e desconforto gástrico.
      Nesses períodos o próprio omeprazol não está mais amenizando os meus sintomas e continuo com a prisão de ventre.
      Queria fazer a cirurgia pois acho pelas minhas condições qie seja necessária. Será que os cirurgiões fazem na sem os exames de ph e mamometria? Eu não conseguirei fazê-los

  7. Ola,

    Fiz a cirurgia de correcao do esfincter ha um ano e meio devido ao refluxo laringofaringeo, mas ainda sinto secrecao na garganta, principalmente quando acordo, alem de nariz entupido e as vezes dores na garganta. Evito alimentos que provocam refluxo, mas mesmo apos a cirurgia os sintomas nao cessaram completamente?
    O que fazer?

    1. Olá, Mileide. Bom dia. Tudo bem?

      Acredito que em casos como este, seja necessário retornar ao médico que acompanhou a sua cirurgia e todo o processo para analisar o motivo de isso estar ocorrendo e como tratar!

      Abraços.

Prof Dr. Luiz Carneiro CRM 22761
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