Transplante de fígado em crianças geralmente é feito após os 2 anos de idade

Transplante de fígado em crianças geralmente é feito após os 2 anos de idade

O transplante com doador vivo pode ser feito em crianças? A partir de que idade? Quem é o doador?

– Essa é uma pergunta muito boa. No Brasil, o maior número de transplantes com doador vivo é feito em crianças. Existem equipes especializadas e que fazem o transplante de fígado em crianças e já em bebês.

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Têm crianças muito pequenas que já precisam do transplante de fígado, mas nós sabemos que quanto menor a criança, maior os riscos do transplante. Então, o que a gente diz que se a criança nascer com 2, 3 quilos, o resultado é muito ruim e é muito difícil arrumar um fígado de um tamanho que caiba numa criança desse tamanho. Mesmo que alguém doe.

Em geral, quem doa é a mãe, às vezes, o pai. Então, para transplantar, nós – as equipes que realizam o procedimento – esperamos que a criança atinja 10 quilos. Quanto mais velho de idade, mas avançada com 1 ano, 2 anos e tiver um peso maior, é melhor porque podemos tirar uma parte pequena do órgão do adulto e não precisamos fazer uma cirurgia para que se faça implante numa criança.

Com uma criança de 6, 7 quilos, você teria que tirar um pedacinho do fígado do adulto que está com 60 ou 70 quilos e depois fazer uma operação ainda para reduzir esse fígado mais para poder caber. E depois, fica muito grande, às vezes não dá nem para fechar a barriga de tão grande que é o fígado, embora ele seja de 200 gramas, 150 gramas. Então, o ideal é que se faça depois de 3 anos, dando suporte para que a criança chegue aos 10 quilos pronta para o transplante.

É esse o tipo de transplante de fígado em crianças com doador vivo que mais se faz  aqui no Brasil. Na Coreia, no Japão, nos outros países, faz-se mais em adultos, ao contrário daqui, porque a população adulta precisa mais. Mas no Brasil, como nós temos uma distribuição de órgãos de doador falecido, fazemos menos crianças. O Brasil faz cerca de 200 transplantes de fígado com doador vivo ao ano, 150 com crianças e apenas 20,30% de adultos.

 

Quais são as doenças que levam a criança a precisar de um transplante? Por que a criança precisa de transplante?

– Existem doenças que são próprias da criança, que são os erros inatos do metabolismo. São doenças em que a criança não produz uma proteína, não produz uma substância e que leva a um defeito metabólico em geral, às vezes, incompatível com a vida. Também há doenças em que o colesterol é metabolizado no fígado. Então, têm crianças que metabolizam muito o colesterol, que é um defeito e faz muito colesterol. Então, tem crianças recém-nascidas que tem 5.000, 10.000 de colesterol. O defeito é no fígado, mas desenvolve-se um infarto com 1 ano, 2 anos de idade pelo colesterol tão elevado. Então ai, estou dando o exemplo de um erro metabólico que é fácil de se avaliar. Teria que se fazer o transplante do fígado e o coração. Mas existem outras doenças em que ele produz ou não produz uma enzima que pode induzir ao câncer do fígado. Então, tem que se transplantar antes que isso ocorra. Então, essas situações clínicas é que fazem com que a crianças precisem de um transplante.

Existe uma outra causa que é a atresia das vias biliares, onde a criança produz bile e tem que secretar para o duodeno e ela não forma esse canal. E ai, é um quadro muito grave e que é a patologia talvez mais frequente das crianças. Nos temos que fazer uma cirurgia no recém-nascido, coloca um pedaço de intestino lá procurando fazer esta emenda e que a bile drene para cá e depois de algum tempo, esperando a criança crescer e faz o transplante.

Às vezes, existem algumas doenças metabólicas que podem exigir uma premência maior, um defeito congênito, mas é raro. Em geral, a gente consegue levar o pequeno a um peso razoável para o transplante de fígado em crianças.

 

O senhor já fez transplante de fígado em feto?

– Não, não, ainda não se tem descrição de transplante em feto. Se faz cirurgia fetal, mas não transplante em feto. Se pode corrigir alguns defeitos associados à formação de um fígado no feto. É uma coisa muito nova. Se tiverem grandes cistos, alguma coisa que esteja comprimindo o fígado, pode se fazer por medicina fetal. Trata-se de uma exceção; no Brasil já estão começando a construir equipes de cirurgia fetal mas de fígado a gente não tem relato.

Muito obrigado e para qualquer esclarecimento, consulte seu médico.

Prof. Dr. Luiz Carneiro
Diretor da Divisão de Transplantes de Fígado e Orgãos do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
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Medicamentos pós transplante abrem o apetite

Medicamentos pós transplante abrem o apetite

Meu caro Carneiro, é interessantíssima a sua colocação. Eu tenho que aprender com você.

Transplante de fígado ou transplantes em geral, o uso de medicações imunossupressoras para evitar a rejeição.

De fato, o corticosteroide, a cortisona é um dos remédios que se usa e aumenta o apetite, o tecido gorduroso e aumenta uma série de coisas que faz com que a pessoa ganhe peso sim. Então, um transplantado de fígado que vai usar imunossupressão em geral e não sei como é a parte de apetite dos outros imunossupressores, mas tende a ganhar peso.

Cirurgia bariátrica: eu indico uma cirurgia que se usa na tentativa de corrigir a obesidade mórbida de um paciente que está tendo sérias complicações relacionadas à obesidade com risco de morte.

Então, cirurgia bariátrica tem uma série de complicações, tem sim. E não vamos fazer cirurgia bariátrica em quem fez transplante de fígado, acho que aí a coisa enrola mesmo. Apesar que eu insisto, quem vai falar sobre isso é você.

Medicamentos para tirar o apetite: anfetamina, sibutramina, remédios em geral que diminuem o apetite do paciente para tentar diminuir peso. São drogas complexas, drogas que levam à dependência física, são drogas que têm uma série de intercorrências. Não consigo imaginar usar esse tipo de droga num paciente de transplante de fígado, fazendo imunossupressão e assim por diante.

Então, na minha opinião, Carneiro, a única solução para um transplantado que vai ter um aumento de apetite por causa de medicamentação e quem sabe aumentar o apetite pela melhora do estado do paciente e o sucesso do transplante, quer dizer sair de uma insuficiência hepática para um bom funcionamento, é através de dieta, sim, e exercício físico, sim. Não vejo nenhuma outra solução para resolver o excesso de ingestão alimentar e ganho de peso nesses pacientes.

Não será com drogas nem com cirurgia bariátrica.

Esses pacientes que tiveram a dádiva, a sorte de sobreviver e ter sucesso a um transplante de fígado, vão ter que se acostumar, sim, a fazer dieta de maneira adequada e exercício físico também de maneira adequada.

Um sucesso em um transplante de fígado, Carneiro, você fala muito melhor que eu, realmente é uma grande benção para a pessoa. Então, o preço que ela vai pagar para tocar a vidinha dela decentemente, sobreviver e ser feliz, curtir a sua família, a sua vida, o seu trabalho é fazer uma dieta adequada e estar sempre associada a um bom programa de atividade física.

Não será com cirurgia bariátrica que tem muita complicação, sim. O pessoal acha que a cirurgia bariátrica é uma coisa maravilhosa e que todo mundo que fez está feliz, não é bem assim.

Um forte abraço, Carneiro e obrigado por mais essa pergunta.

Prof. Dr. Luiz Carneiro
Diretor da Divisão de Transplantes de Fígado e Orgãos do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
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Usuário de drogas e álcool não pode receber transplante de fígado

Usuário de drogas e álcool não pode receber transplante de fígado

Um alcóolatra ou dependente químico pode ser submetido a um transplante de fígado de um dia para o outro?

–  Não. Nós sabemos que os doentes que são dependentes químicos de álcool, crack e outras drogas que seja reconhecidamente envolvido com essa dependência não pode passar por um transplante de fígado.

Existe uma restrição legal ao transplante de fígado que é uma portaria federal, é lei, e que proíbe o transplante em pessoas que consumiram droga recentemente, há menos que 6 meses.

Por quê?

Porque se convencionou que é um período que se pode avaliar a resposta definitiva à aderência ao tratamento, porque isso diminui o índice de recidiva ao hábito, ao vício da droga ou do álcool, à dependência química e também dá uma ideia que os pacientes podem ser aderentes ao uso dos medicamentos no pós operatório.

A outra ideia é que além de não ter dependência química do uso de uma droga que vai destruir o fígado, nós temos que ter certeza que o paciente que passou pelo transplante vai tomar adequadamente os remédios contra a rejeição. Depois do transplante de fígado, tem que tomar drogas imunossupressoras para conviver com este novo órgão.

Se não tomar o remédio, o organismo rejeita o fígado e se perde o transplante em muito pouco tempo. Então, tem que estar bem incluído socialmente e saber muito das necessidades e ter consciência de tomar os remédios certinhos para que não tenha rejeição.

Então, eu acho que esse é um aspecto muito importante e espero que seja útil, mas para maiores informações converse com o seu médico que tudo isso fica bem definido.

Prof. Dr. Luiz Carneiro
Diretor da Divisão de Transplantes de Fígado e Orgãos do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
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Equipe de transplantes do HC realiza transplante de fígado inédito

Equipe de transplantes do HC realiza transplante de fígado inédito

A febre amarela pode causar uma hepatite fulminante levando a pessoa inclusive à morte em poucas horas. Um transplante inédito no mundo, salvou a vida de uma engenheira de 27 anos na virada do ano aqui no Brasil, num procedimento pioneiro da comunidade científica internacional.

A jovem foi contaminada em Mairiporã durante um trabalho próximo ao Natal. Lembrando que Mairiporã é uma região onde 92% da população foi imunizada devido à alta incidência de macacos mortos pelo vírus silvestre da febre amarela. 

Com o aumento nos casos de febre amarela na Capital e Grande São Paulo, a equipe médica do professor doutor Luiz Carneiro D’  Albuquerque imaginava que novos doentes poderiam chegar ao departamento que trata hepatites graves na Divisão de Transplantes de Órgãos do Aparelho Digestivo no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Por ser um serviço de excelência no país, mesmo pacientes da rede particular, como a jovem Gabriela Santos da Silva que estava no Hospital São Camilo, são transferidos para tratamento de alta complexidade para o HC.

Tão logo chegou ao Complexo hospitalar, especialistas avaliaram a hepatite fulminante causada pelo vírus silvestre da febre amarela. Foi aí que a equipe médica de transplantes de fígado da FMUSP decidiu optar pelo procedimento.

Dois detalhes importantes e cruciais: a jovem foi para o começo da fila de espera de transplantes tal sua gravidade e risco de morte. Ela teve a sorte de surgir uma doação de um fígado compatível com o seu. 

Passados 10 dias do transplante, Gabriela permanece em estado grave, na UTI, sedada mas com as funções hepáticas preservadas. Integrante da equipe de transplantes de fígado do Hospital das Clínicas, a cirurgiã Liliana Ducatti Lopes conta que o caso dela inspira cuidados, porque a hepatite fulminante que originou o transplante, afetou outros órgãos do organismo de forma sistêmica.

A equipe do professor Carneiro D’ Albuquerque projeta publicar essa experiência em revistas científicas e periódicos internacionais, já que a publicação desse caso pode ajudar a salvar outras vidas ao redor do mundo.

 

Febre Amarela

A febre amarela é provocada por um arbovírus do género flavivirus. A doença é transmitida por diferentes espécies dos mosquitos Aedes aegypti e Haemogogus, que carregam o vírus de um hospedeiro para outro, principalmente entre macacos, de macacos para seres humanos, e de pessoa para pessoa. Existem três ciclos possíveis de transmissão:

  • Silvestre: Ocorre em florestas tropicais. Nestes casos, a febre amarela ocorre em macacos que estão infectados por mosquitos silvestres. Em seguida, os macacos infectados transmitem o vírus para outros mosquitos que se alimentam deles. Os mosquitos infectados então picam humanos que adentram a floresta, resultando em eventuais casos de febre amarela. A CONTAMINAÇÃO QUE OCORRE NO MOMENTO APRESENTA ESSAS CARACTERÍSTICAS.
  • Intermediária: Ocorre em partes úmidas ou semi-úmidas da África, em que mosquitos semi-domésticos (que se reproduzem na floresta e acerca de domicílios) infectam tanto macacos, como seres humanos. Nestes casos, o aumento do contato entre as pessoas e os mosquitos infectados leva à transmissão da doença. Este tipo de transmissão é responsável por grande parte dos surtos de febre amarela que ocorrem na África. O surto pode levar a uma epidemia mais grave se a infecção ocorrer em uma área que abriga mosquitos domésticos e indivíduos não vacinados.
  • Urbana: Grandes epidemias ocorrem quando pessoas infectadas introduzem o vírus em áreas densamente povoadas, com um elevado número de pessoas não imunizadas e mosquitos Aedes.Nestes casos, os mosquitos transmitem o vírus de pessoa a pessoa.

 

Sintomas da Febre Amarela

Os sintomas da febre amarela, em geral, aparecem entre o terceiro e o sexto dia após a picada do mosquito. As primeiras manifestações são febre alta, malestar, dor de cabeça, dor muscular, cansaço e calafrios. Podem, ainda, surgir náuseas, vômitos e diarreia. Após três ou quatro dias, a maioria dos doentes (85%) recupera-se completamente e fica permanentemente imunizado contra a doença.

Cerca de 15% dos doentes infectados com febre amarela apresentam sintomas graves, que podem levar à morte em 50% dos casos. Além da febre, a pessoa pode apresentar dores abdominais, diarreia e vômitos. Surgem icterícia (olhos amarelados, semelhante à hepatite), manifestações hemorrágicas (equimoses, sangramentos no nariz e gengivas) e ocorre o funcionamento inadequado de órgãos vitais como fígado e rins. Como consequência, pode haver diminuição do volume urinário até a anúria total (ausência de urina na bexiga) e o coma. Metade das pessoas que apresenta sintomas graves morre dentro de 10 a 14 dias. As pessoas que sobrevivem recuperam-se sem danos significativos nos órgãos afetados.

 

 Diagnóstico da Febre Amarela

A febre amarela é de difícil diagnóstico, especialmente durante os estágios iniciais da doença. Ela pode ser confundida com malária grave, febre hemorrágica da dengue, leptospirose, hepatite viral (especialmente as formas fulminantes de hepatite B e D), ou outras febres hemorrágicas (bolivianas, argentinas, venezuelanas e outros flavivírus, como Nilo Ocidental, o vírus Zika etc), assim como envenenamento. Os testes de sangue podem detectar anticorpos contra a febre amarela produzidos em resposta à infecção. Várias outras técnicas são utilizadas para identificar o vírus em amostras de sangue ou de tecido de fígado recolhidas após a morte.

 

 Tratamento da Febre Amarela

Não há tratamento específico para a febre amarela. Os cuidados se limitam a tratar o quadro de desidratação, insuficiência respiratória e febre. Infecções bacterianas associadas podem ser tratadas com antibióticos. Este tipo de tratamento considerado de apoio pode melhorar as condições de pacientes mais gravemente afetados pela doença, mas raramente está disponível em áreas mais pobres.

 

Prevenção da Febre Amarela

São consideradas duas formas de prevenção: vacinação e controle do vetor (mosquito). A vacinação é principal medida de prevenção da febre amarela. Em áreas de alto risco, onde a cobertura vacinal é baixa, o reconhecimento imediato e o controle de surtos por meio da vacinação são fundamentais para evitar epidemias. Os surtos são controlados se a cobertura de vacinação nas regiões afetadas atingir pelo menos de 60% a 80% da população em risco.

A vacinação preventiva pode ser oferecida pela imunização infantil de rotina e campanhas de massa para aumentar a cobertura de vacinação em países em situação de risco, bem como para quem viaja para área endêmica da febre amarela. A OMS recomenda vacinação de rotina para crianças que vivem em áreas consideradas de risco para a doença.

A vacina proporciona imunidade eficaz contra a febre amarela dentro de 7-10 dias para 95% dos vacinados. Uma única dose é suficiente para conferir imunidade por toda a vida, não sendo necessária dose de reforço. Efeitos colaterais mais sérios são extremamente raros.

No entanto, segundo a agência regulamentadora americana FDA (Food and Drug Administration) deve-se evitar vacinar crianças com menos de nove meses de idade, em função do risco de encefalite.

No que respeito à utilização da vacina de febre amarela em pessoas com mais de 60 anos de idade, é de notar que, enquanto o risco de febre associada à vacina contra a doença viscerotrópico amarela em pessoas com mais de 60 anos de idade, é mais elevada do que em idades mais jovens, o risco global permanece baixo. A vacinação deve ser administrada após uma cuidadosa avaliação do risco-benefício, considerando o risco de adquirir a doença da febre amarela contra o risco de um potencial evento adverso grave após a imunização.

Outros grupos para os quais a vacina não é recomendada incluem gestantes (salvo em momentos de surto, quando o risco de infecção torna-se alto), pessoas com alergia à proteína de ovo, ou pessoas que sofrem de imunodeficiências graves (ex.: Aids).

Em algumas situações, o controle do mosquito é vital até que a vacinação ocorra. Principalmente em áreas urbanas, o risco de transmissão da febre amarela pode ser significativamente reduzido pela eliminação de potenciais criadouros do mosquito e aplicação de inseticidas na própria água em que os mosquitos se desenvolvem em seus estágios iniciais. A combinação das estratégias de aplicação de inseticidas para eliminar os mosquitos já em sua fase adulta com campanhas de vacinação de emergência tem se mostrado eficaz durante as epidemias urbanas para reduzir ou interromper a transmissão da febre amarela.

Historicamente, as campanhas de controle do mosquito eliminaram com sucesso o Aedes aegypti, vetor da febre amarela urbana da maioria dos países do continente da América do Sul e Central. No entanto, esta espécie de mosquito tem recolonizado diversas áreas urbanas nessas regiões, podendo representar novamente um risco de febre amarela urbana.

 

A importância da Fiocruz

O Complexo Tecnológico de Vacinas do Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos (Biomanguinhos/Fiocruz) garante a autossuficiência em vacinas essenciais para o calendário básico de imunização do Ministério da Saúde. Biomanguinhos é reconhecido internacionalmente como fabricante da vacina febre amarela (antiamarílica). As preparações vacinais são obtidas em seus laboratórios, desde 1937, a partir da cepa atenuada 17D do vírus da febre amarela.

A Fiocruz também conta cursos de mestrado e doutorado acadêmicos em Biologia Parasitária e um laboratório de referência em flavivirus (Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz), que realiza pesquisa, desenvolvimento tecnológico, inovação e formação de recursos humanos relacionados à biologia molecular desses vírus, busca caracterizar geneticamente as amostras de vírus da dengue isoladas no país e atua ainda como centro de referência no esclarecimento de casos suspeitos de dengue e febre amarela, em apoio à vigilância epidemiológica desses agravos nos Estados do Rio de Janeiro, Bahia, Espírito Santo e Minas Gerais.

 

Prof. Dr. Luiz Carneiro
Diretor da Divisão de Transplantes de Fígado e Orgãos do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
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No transplante de fígado com doador vivo, não é preciso ser parente para ceder parte do órgão

No transplante de fígado com doador vivo, não é preciso ser parente para ceder parte do órgão

Qualquer pessoa pode doar o órgão para o transplante de fígado com doador vivo, desde que tenha o mesmo tipo sanguíneo, altura e peso compatível. Então, esses são os candidatos que podem ser avaliados.

É óbvio que se tiver alguma doença no fígado, alguma doença sistêmica grave, se for hipertenso ou diabético muito grave, lógico que não pode doar porque o risco de fazer a cirurgia da doação aumenta bastante.

Então, nós selecionamos também em função da preservação da saúde, porque a cirurgia é uma cirurgia grande. O transplante de fígado com doador vivo é uma extensa operação.

Outra coisa que nós temos que fazer depois que os exames estão feitos, é checar se a  anatomia é compatível. Então, é tipo sanguíneo, peso compatível e depois tem que ter anatomia compatível, que nós chamamos de favorável.

Todos esses exames são feitos, exames de imagem que são muito bons como uma tomografia e ressonância magnética, nós podemos saber perfeitamente quais são os doadores e podemos ter um estudo anatômico perfeito de todo o fígado.

Então, nós vamos realizar um transplante de fígado com doador vivo com uma certeza absoluta. Há 20 anos, nós íamos mais ou menos.

Hoje, temos certeza do sucesso e da segurança do procedimento, do transplante de fígado com doador vivo.

Prof. Dr. Luiz Carneiro
Diretor da Divisão de Transplantes de Fígado e Orgãos do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
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